委托人姓名： （母亲），身份证号： ；地址： ，联系电话： ，邮编：
受委托人姓名： ，男，身份证号： ；地址： ，联系电话： ，邮编：
具体委托事项、委托范围：
委托人委托上列受委托人在 路段发生交通事故死亡一事由 其代理权限为全权代理。
委托人：
受委托人：
年 月 日
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