法律分析：1、医患双方名称或姓名，并表达是自愿调解。2、患者的基本情况。3、双方共同认定的医疗事故等级。4、导致医疗事故的原因。5、赔偿金额，其中包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费，若是事故导致残疾，还要包括残疾生活补助费、残疾器具费、康复费、被抚养人补助费，若是事故死亡的，还要包括丧葬费等。6、赔偿款给付时间。7、违约责任。8、双方各自签署姓名及日期。
法律依据：《医疗事故处理条例》 第四十七条 方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。
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